Respostas a questões frequentes

A discussão sobre os potenciais efeitos dos tratamentos oncológicos na fertilidade e sobre a possibilidade de preservar a fertilidade deve acontecer, idealmente, na altura do diagnóstico da doença oncológica. As mais recentes orientações internacionais indicam que estas informações fazem parte do processo de educação e consentimento informado junto de todos os doentes oncológicos em idade reprodutiva, antes de iniciarem a terapêutica oncológica.

Quanto mais precoce for a discussão destes temas, maior será o leque de opções disponíveis, na medida em que algumas técnicas necessitam de 2 a 3 semanas para poderem ser realizadas. Por outro lado, a discussão atempada permitirá dispor de mais tempo para um processo de decisão informada e partilhada.

O Centro de Preservação da Fertilidade do CHUC, EPE, é um centro altamente especializado nas técnicas de preservação da fertilidade feminina, que se revelam tecnicamente mais complexas e exigem um trabalho de equipa multidisciplinar. Neste âmbito, estão disponíveis a criopreservação de embriões e de ovócitos, técnicas estabelecidas e a criopreservação de tecido ovárico, técnica considerada ainda experimental.

No âmbito da preservação da fertilidade masculina, o Centro de Preservação da Fertilidade do CHUC, EPE realiza criopreservação de esperma e de fragmentos de biópsia testicular, quando indicado.

 A Consulta de Preservação da Fertilidade é realizada por uma equipa clínica multidisciplinar, constituída por médico especialista em reprodução humana e psicólogo clínico. Fazem ainda parte da equipa do Centro de Preservação da Fertilidade outros técnicos como embriologista e farmacêutico. A decisão relativa à preservação (ou não) da fertilidade e à seleção da(s) técnica(s) a utilizar é feita de forma partilhada, depois do(a) doente ser convenientemente informado(a) dos riscos e benefícios de cada uma das opções disponíveis. Na tomada de decisão são tidos em conta fatores clínicos, pessoais, éticos e legais e, sempre que possível, discutidas as opções com o médico oncologista.

Poderá referenciar um doente ao Centro de Preservação da Fertilidade do CHUC, EPE preenchendo o formulário disponível em LINK ou através dos seguintes contactos:

 

Centro de Preservação da Fertilidade do CHUC, EPE

Telefone: 239 400 698

Email: preservacaofertilidade@huc.min-saude.pt

 

O Centro de Preservação da Fertilidade do CHUC, EPE compromete-se a marcar uma consulta num prazo máximo de uma semana sendo que, em geral, as doentes são consultadas em 1 a 3 dias, de acordo com a sua disponibilidade para se deslocarem ao centro.

 A nível internacional, diversas organizações e sociedades científicas, europeias e norte-americanas, publicaram orientações nesta área, que se apresentam na Tabela (link). À data da elaboração desta brochura não existiam quaisquer orientações nacionais sobre este tema.

 No âmbito da preservação da fertilidade feminina, quer a criopreservação de embriões quer a criopreservação de ovócitos são atualmente consideradas como prática médica estabelecida, tendo em conta a vasta informação disponível relativamente à sua eficácia e segurança.

 Quer a criopreservação de tecido ovárico, quer a criopreservação de tecido testicular em crianças e rapazes pré-púberes são classificadas como técnicas experimentais, na medida em que é considerada insuficiente a evidência relativa à sua eficácia e segurança. Não obstante, estas técnicas estão disponíveis no Centro de Preservação da Fertilidade do CHUC, EPE e a sua utilização poderá revelar-se adequada em determinados doentes oncológicos (cf. Indicações da criopreservação de tecido ovárico e da criopreservação de tecido testicular).

 O único tipo de interferência está relacionado com o início dos tratamentos potencialmente causadores de infertilidade, na medida em que a criopreservação de embriões e/ou ovócitos pode requerer o adiamento do início dos tratamentos em cerca de 2 a 3 semanas (para mais informação cf. resposta à questão nº 9). É importante salientar, no entanto, que uma referenciação atempada, na altura do diagnóstico, pode permitir facilmente ultrapassar esta limitação. Nas doentes em que é urgente iniciar tratamento e que, ainda assim, queiram preservar a fertilidade, pode ser ponderada a realização de criopreservação de tecido ovárico.

Graças a evoluções significativas no que diz respeito aos protocolos de estimulação hormonal, as técnicas estabelecidas de criopreservação de embriões e de criopreservação de ovócitos requerem um período máximo de 2 a 3 semanas para poderem ser executadas, incluindo já os processos de estimulação hormonal, punção folicular, fecundação in vitro (no caso dos embriões) e criopreservação dos embriões ou gâmetas.

Se a opção for a criopreservação de esperma (no homem) ou de tecido ovárico (na mulher) os tratamentos oncológicos poderão ser iniciados de imediato. A criopreservação de tecido ovárico é a única técnica de preservação da fertilidade feminina que pode ser executada quando se revela urgente iniciar os tratamentos oncológicos potencialmente causadores de infertilidade.

 No caso das técnicas de criopreservação de embriões e criopreservação de ovócitos a doente terá que suportar os custos com os medicamentos para estimulação ovárica. Estes custos variam entre 200 e 500 euros, aproximadamente, de acordo com o tipo e dose do protocolo de estimulação utilizado. As técnicas de criopreservação de tecido ovárico, esperma e tecido testicular, em geral, não implicam quaisquer custos para os doentes oncológicos.

No caso da criança ou rapariga pré-púbere, a única opção disponível é a criopreservação de tecido ovárico. Embora ainda seja considerada uma técnica experimental, há relatos publicados (43, 44) que comprovam a capacidade de um posterior transplante permitir a estas jovens iniciar a puberdade e conseguir um normal funcionamento do sistema reprodutivo.

Relativamente aos doentes pré-púberes do sexo masculino, não existem ainda técnicas que tenham permitido, com sucesso, preservar a fertilidade futura. No entanto, as investigações prosseguem e prevê-se que a cultura e maturação in vitro de espermatogónias e mesmo de células testiculares estaminais e posterior transplante, venham a ser uma opção num futuro próximo.

 Quando o tumor diagnosticado apresenta positividade para recetores hormonais, como acontece em muitas situações de cancro da mama, coloca-se a dúvida sobre a segurança da exposição a níveis elevados de estrogénios, em consequência da estimulação ovárica necessária às técnicas de criopreservação de embriões ou de ovócitos. No entanto, existe a possibilidade de incluir inibidores da aromatase (normalmente letrozol), no protocolo de estimulação que, comprovadamente impedem que se atinjam níveis excessivos de estrogénios. Caso se pretenda evitar completamente a exposição aos estrogénios, existe sempre a opção de criopreservar tecido ovárico, na medida em que esta técnica não exige qualquer estimulação hormonal.

A criopreservação de tecido ovárico, embora considerada ainda experimental, é a única técnica de preservação da fertilidade feminina que pode ser executada num tempo muito curto, quando se revela urgente iniciar os tratamentos oncológicos potencialmente causadores de infertilidade. As restantes técnicas, criopreservação de embriões ou criopreservação de ovócitos exigem um período máximo de 2 a 3 semanas para serem executadas, dada a necessidade de estimulação hormonal.

No homem, a criopreservação de esperma e a criopreservação de tecido testicular não exigem qualquer adiamento do início dos tratamentos.

 Diversos estudos prospetivos publicados não detetaram risco aumentado de doença oncológica e/ou malformações congénitas em descendentes de sobreviventes de doença oncológica (45). Não há evidência de que a história de doença oncológica, respetivos tratamentos ou intervenções na área da fertilidade aumentem o risco de doença oncológica ou malformações na descendência, exceto nas situações genéticas hereditárias ou no caso de exposição in utero a determinados tratamentos (7).

Recomenda-se que o homem com doença oncológica aguarde, pelo menos, 2 anos após terminarem os tratamentos, antes de tentar ser pai. No entanto, se o esperma foi criopreservado antes de iniciar tratamentos, não foi exposto às substâncias potencialmente mutagénicas e, teoricamente, pode ser utilizado de imediato.

Na mulher, a determinação da altura ideal para iniciar uma gravidez deve ser feita caso a caso, considerando vários fatores como a data em que terminam os tratamentos, o risco de recidiva, a idade e a função ovárica de cada doente. Para reduzir a probabilidade de fecundação de ovócitos com eventuais alterações genéticas, recomenda-se aguardar um mínimo de 6 meses, após terminar o tratamento.