Técnicas de preservação da fertilidade na mulher

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Criopreservação de embriões
Criopreservação de ovócitos
Criopreservação de tecido ovárico
Criopreservação de embriões
Breve descrição
A preservação da fertilidade através da criopreservação de embriões compreende uma fase inicial de estimulação hormonal, seguida de punção folicular para recolha de ovócitos e posterior inseminação por fertilização in vitro (FIV) ou por microinjeção de espermatozoides (ICSI). Os embriões obtidos são então criopreservados. Quando o casal assim o pretender, os embriões são descongelados e transferidos para o útero da mulher.

Classificação
Técnica Estabelecida.

Indicações
Para quem: mulheres na pós-puberdade, com parceiro, desde que não existam objeções morais e/ou éticas à criopreservação de embriões.
Quando: antes de iniciar os tratamentos potencialmente gonadotóxicos.

Requisitos em termos de tempo
A utilização de protocolos de estimulação após administração de antagonistas GnRH (Hormona libertadora de Gonadotrofinas) permite iniciar a estimulação na fase lútea e é, portanto, uma estratégia útil quando a mulher se encontra nessa fase do ciclo menstrual e há necessidade de iniciar rapidamente os tratamentos. Neste caso, o processo fica concluído em 2 a 3 semanas (17, 18). Se a estimulação hormonal for iniciada na fase folicular o processo demora apenas 2 semanas.

Taxas de sucesso
Está descrita uma taxa de gravidez de 35,6%, em mulheres até aos 35 anos, por ciclo (19). À medida que a idade da mulher aumenta, a probabilidade de conseguir iniciar uma gravidez diminui de forma significativa.

Riscos

Riscos para a mulher

A administração de indutores da ovulação poderá resultar numa resposta exagerada – Síndroma de Hiperestimulação Ovárica – cujas formas ligeiras são relativamente frequentes (1 em cada 3 mulheres apresenta sintomas ligeiros). O risco de situações mais graves é baixo devido à utilização de protocolos com antagonistas GnRH (20). A exposição a níveis elevados de estrogénios pode ser preocupante em doentes com tumores dependentes de estrogénios (nomeadamente cancro da mama); para obviar este problema têm vindo a ser propostos protocolos de estimulação que utilizam inibidores da aromatase. Estes protocolos permitem evitar os níveis séricos elevados de estrogénios, resultantes da estimulação ovárica (21). Relativamente à punção folicular, existem alguns riscos menores, como infeções ou hemorragias, que ocorrem em menos de 1% dos casos (20).
No que diz respeito ao eventual risco aumentado de cancro associado às técnicas de FIV, uma meta-análise recente, que incluiu um total de 109,969 mulheres expostas, não demonstrou associação significativa com a ocorrência de cancro do ovário, endométrio ou colo do útero, quando se utilizou como grupo de controlo mulheres inférteis (22).

Riscos para a descendência
Os dados disponíveis indicam que não existe um risco aumentado de parto prematuro, baixo peso à nascença ou malformações nas crianças nascidas de embriões criopreservados, descongelados e transferidos, face à transferência de embriões frescos (23).

Momento ideal para gravidez
A determinação da altura ideal para iniciar uma gravidez deve ser feita caso a caso, considerando vários fatores como a data em que terminam os tratamentos, o risco de recidiva, a idade e a função ovárica de cada doente (8). Para reduzir a probabilidade de fecundação de ovócitos com eventuais alterações genéticas, recomenda-se aguardar um mínimo de 6 meses, após terminar o tratamento, para tentar engravidar (13).

Utilização dos embriões criopreservados
De acordo com a lei vigente em Portugal, se os embriões criopreservados não forem utilizados no prazo de três anos, o casal terá de se deslocar ao centro para assinar um consentimento de manutenção da criopreservação por um período adicional de 3 anos. Findo este prazo, se os embriões não tiverem sido utilizados pelo casal, serão descongelados e eliminados. Mediante autorização do casal, na altura do consentimento, os embriões não utilizados podem ser doados a outros casais inférteis e/ou utilizados em projetos de investigação científica.

Custos
No âmbito do serviço nacional de saúde, a doente oncológica apenas terá que suportar os custos dos medicamentos utilizados para estimulação da ovulação, que pode variar entre 200 a 500 euros, aproximadamente. Estes custos dependem do tipo e dose do protocolo de estimulação utilizado.

Criopreservação de ovócitos
Breve descrição
A preservação da fertilidade (PF) através da criopreservação de ovócitos compreende uma fase inicial de estimulação hormonal, seguida de punção folicular e criopreservação dos ovócitos obtidos por vitrificação. A técnica de congelação por vitrificação veio melhorar significativamente a sobrevivência dos ovócitos, as taxas de fertilização e a proporção de embriões de elevada qualidade, face à congelação lenta, permitindo, inclusive, obter resultados comparáveis aos da utilização de ovócitos frescos.
Quando a mulher assim o pretender, os gâmetas preservados são descongelados e fecundados com recurso a FIV/ICSI. Os embriões obtidos são então transferidos para o útero da mulher.

Classificação
Técnica Estabelecida.

Indicações
Para quem: jovens na pós-puberdade; mulheres em idade reprodutiva, especialmente na ausência de parceiro ou quando existem objeções morais/éticas à criopreservação de embriões.
Quando: antes de iniciar os tratamentos potencialmente gonadotóxicos.

Requisitos em termos de tempo
A utilização de protocolos de estimulação após administração de antagonistas GnRH (Hormona libertadora de Gonadotrofinas) permite iniciar a estimulação na fase lútea e é, portanto, uma estratégia útil quando a mulher se encontra nessa fase do ciclo menstrual e há necessidade de iniciar rapidamente os tratamentos. Neste caso, o processo fica concluído em 2 a 3 semanas (24, 25). Se a estimulação hormonal for iniciada na fase folicular o processo demora apenas 2 semanas.

Taxas de sucesso
A evidência mais recente indica que as taxas de fertilização e gravidez resultantes da FIV/ICSI são similares quando se utilizam ovócitos frescos ou quando se utilizam ovócitos vitrificados/desvitrificados (26, 27).
A taxa de nascimentos por ovócito criopreservado, nos centros com maior experiência, é de 5,7% (28) pelo que, teoricamente, será necessário criopreservar 20 ovócitos para assegurar uma probabilidade de 100% de sucesso.

Momento ideal para gravidez
A determinação da altura ideal para iniciar uma gravidez deve ser feita caso a caso, considerando vários fatores como a data em que terminam os tratamentos, o risco de recidiva, a idade e a função ovárica de cada doente (8). Para reduzir a probabilidade de fecundação de ovócitos com eventuais alterações genéticas, recomenda-se aguardar um mínimo de 6 meses, após terminar o tratamento (13).

Utilização dos gâmetas criopreservados
De acordo com a lei vigente em Portugal, se os ovócitos criopreservados não forem utilizados no prazo de três anos, a mulher terá de se deslocar ao centro para assinar um consentimento de manutenção da criopreservação por um período adicional de 3 anos. Na ausência de uma declaração assinada a solicitar a manutenção da criopreservação, e decorrido este prazo, os ovócitos serão descongelados e eliminados, a menos que tenha ficado expresso, no consentimento, autorização para o seu uso em projetos de investigação científica.

Riscos
Riscos para a mulher
A administração de indutores da ovulação poderá resultar numa resposta exagerada – Síndroma de Hiperestimulação Ovárica – cujas formas ligeiras são relativamente frequentes (1 em cada 3 mulheres apresenta sintomas ligeiros). O risco de situações mais graves é baixo devido à utilização de protocolos com antagonistas GnRH (20). A exposição a níveis elevados de estrogénios pode ser preocupante em doentes com tumores dependentes de estrogénios (nomeadamente cancro da mama); para obviar este problema têm vindo a ser propostos protocolos de estimulação que utilizam inibidores da aromatase. Estes protocolos permitem evitar os níveis séricos elevados de estrogénios, resultantes da estimulação ovárica (21). Relativamente à punção folicular, existem alguns riscos menores, como infeções ou hemorragias, que ocorrem em menos de 1% dos casos (20).
No que diz respeito ao eventual risco aumentado de cancro associado às técnicas de FIV, uma meta-análise recente, que incluiu um total de 109,969 mulheres expostas, não demonstrou associação significativa com a ocorrência de cancro do ovário, endométrio ou colo do útero, quando se utilizou como grupo de controlo mulheres inférteis (22).

Riscos para a descendência
Uma revisão de estudos publicados não identificou risco aumentado de abortos ou malformações em mais de 900 bebés nascidos de ovócitos criopreservados (por congelação lenta ou vitrificação), comparativamente a outros concebidos naturalmente (29).

Custos
No âmbito do Serviço Nacional de Saúde, a doente oncológica apenas terá que suportar os custos dos medicamentos utilizados para estimulação da ovulação, que pode variar entre 200 a 500 euros, aproximadamente. Estes custos dependem do tipo e dose do protocolo de estimulação utilizado.

Criopreservação de tecido ovárico
Breve descrição
Procede-se a colheita, por cirurgia laparoscópica, de um fragmento ou da totalidade do ovário. O tecido ovárico é devidamente preparado, isolando-se fragmentos do córtex que são, então, criopreservados. Quando a mulher assim o pretender, os fragmentos são descongelados e poderão ser enxertados no ovário remanescente – transplante ortotópico – ou noutra localização – transplante heterotópico. Há vantagem em remover o ovário completo pois permite obter maior quantidade de tecido para criopreservação e ainda repetir o transplante, caso o primeiro enxerto não seja bem-sucedido (30). Após transplante, o tecido ovárico pode repor a função endócrina e a fertilidade, possibilitando uma conceção natural (31, 32).

Classificação
Técnica Experimental.

Indicações
Para quem: única técnica de preservação da fertilidade que pode ser utilizada em crianças e raparigas na pré-puberdade; raparigas e mulheres na pós-puberdade, nas situações em que é indesejável a estimulação hormonal e/ou há necessidade de iniciar tratamento com urgência.
Quando: antes de iniciar os tratamentos potencialmente gonadotóxicos.

Requisitos em termos de tempo
Uma vez que não exige estimulação hormonal, esta técnica não implica qualquer adiamento do tratamento da doença oncológica.

Taxas de sucesso
Não é possível calcular a taxa de sucesso do transplante de tecido ovárico uma vez que não é conhecido o n.º total de transplantes já efetuados. No entanto, diversos centros a nível mundial têm reportado experiências de criopreservação e posterior transplantação ovárica, com resultados promissores. Num total de 60 doentes em que foi reimplantado tecido ovárico, de forma ortotópica, 11 conseguiram engravidaram e a maioria (93%) recuperou a função ovárica (33). Só na Bélgica, em 15 anos de experiência realizaram-se 582 criopreservações de tecido ovárico, das quais resultaram 11 transplantes ortotópicos e 5 nascimentos, 4 deles decorrentes de conceção natural (34).

Até à data, estão relatados em todo o mundo 30 nascimentos em resultado da utilização de tecido ovárico, transplantado de forma ortotópica (35). Recentemente foi relatado o primeiro caso de gravidez após transplante heterotópico de tecido ovárico (36).

A duração da manutenção da função ovárica, após transplante, está dependente da quantidade de tecido transplantado e da idade da mulher aquando do procedimento. Em média, a função ovárica permanece durante 4 a 5 anos (35) mas há casos em que persistiu durante mais de 7 anos (37).

Utilização do tecido ovárico criopreservado
De acordo com a lei vigente em Portugal, o tecido ovárico permanece criopreservado por um período de três anos, findo o qual a mulher deverá deslocar-se ao centro para assinar um consentimento de manutenção desta congelação. Na ausência de uma declaração assinada a solicitar a manutenção da criopreservação por um período adicional de 3 anos, e decorrido este prazo, o tecido ovárico é descongelado e eliminado, a menos que tenha ficado expresso, no consentimento, autorização para o seu uso em projetos de investigação científica.

Momento ideal para gravidez
A determinação da altura ideal para iniciar uma gravidez deve ser feita caso a caso, considerando vários fatores como a data em que terminam os tratamentos, o risco de recidiva, a idade e a função ovárica de cada doente (8). Para reduzir a probabilidade de fecundação de ovócitos com eventuais alterações genéticas, recomenda-se aguardar um mínimo de 6 meses, após terminar o tratamento (13).

Riscos
Existem riscos associados à anestesia e cirurgia laparoscópica, embora complicações graves sejam raras e este procedimento seja, geralmente, bem tolerado pelas doentes (39, 41).
Relativamente ao risco teórico de criopreservar, e posteriormente transplantar, tecido ovárico com células neoplásicas, estão em desenvolvimento técnicas histológicas, de PCR, de citometria de fluxo e de xenotransplantação, que ajudam a excluir estes casos. Por outro lado, o transplante de folículos de forma isolada, após maturação in vitro ou através do “ovário artificial”, poderão permitir eliminar este risco (40). Muito recentemente, foi publicado o primeiro relato de nascimento com sucesso, resultante da maturação in vitro de ovócitos obtidos após ooforectomia numa doente com cancro do ovário (42).
Uma revisão recente categorizou o risco de metástases ováricas de acordo com o tipo de cancro, concluindo que é elevado para as situações de leucemia, neuroblastoma e linfoma de Burkitt; moderado para cancro da mama em estádio IV ou do subtipo lobular, cancro do cólon, adenocarcinoma do colo uterino, linfoma não-Hodgkin e sarcoma de Ewing; e baixo para cancro da mama em estádios I-II ou do subtipo ductal, carcinoma de células escamosas do colo uterino, linfoma Hodgkin, carcinoma osteogénico, rabdomiossarcoma não-genital e tumor de Wilms (38).

Custos
No âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS), a criopreservação de tecido ovárico de doentes oncológicas e a sua manutenção são, em geral, procedimentos gratuitos.

 

Última atualização: Fevereiro de 2014.

Informação elaborada com o apoio da

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